Качество жизни: репродуктолог с огромным стажем Елена Младова отвечает на все вопросы про ЭКО — удобные и не очень!

Татьяна Сабуренкова: Елена, первый вопрос сразу в лоб — почему мне, например, или моим читателям стоит идти именно в специализированную клинику, ведь очень много где есть просто отделения ЭКО? Есть ли реальная разница?

Елена Младова: Как репродуктолог со стажем и человек с большим опытом руководящей работы я знаю, что клиника репродуктивной медицины должна развиваться отдельно от многопрофильного центра, потому что это совсем другая организация труда. Все наши процедуры амбулаторные, пациенту нет необходимости идти в большую больницу. Во всем мире клиники ЭКО — это амбулаторные клиники. У нас нет процедур ночью, а процедуры, которые связаны с вмешательством (забор яйцеклеток), — это 5–15 минут в условиях дневного стационара. Клиника должна иметь хорошую транспортную доступность, поскольку предполагаются частые визиты — четыре-пять раз в течение месяца.

Кроме того, в нашей клинике большое значение имеет поддержка пациента не только врачом, но и клиентской службой, которая отвечает за назначения времени приема, информирование о текущем статусе эмбриологического процесса и так далее.

— А психологическая помощь?

— Несомненно. Психолог очень важен, поскольку пациенты, которые испытывают проблемы с репродукцией, сталкиваются с некоторыми психологическими сложностями. Я считаю, что огромное значение имеет команда. В нашей технологии всегда несколько участников процесса — это далеко не один врач. Я должна получить у пациента биологический материал, но огромная, колоссальная работа ведется в эмбриологической лаборатории биологами. И я знаю, что работа будет идти эффективно, если эмбриологическая лаборатория достаточно загружена. Это маленький заводик, и люди должны работать каждый день, они постоянно должны совершенствовать этот мануальный навык.

— Как пилоты — налетать?

— Именно. Оборудование должно быть всегда в исправном состоянии, должен поддерживаться специальный газовый состав, специальная влажность, специальная температура. У нас эмбриологическая лаборатория — это зона, которая имеет отдельную вентиляцию, не связанную со зданием вообще, потому что микроклимат имеет значение. И если вы делаете одну-две процедуры в неделю, очевидно, что ваш специалист будет менее тренирован, чем если вы проводите по 40 процедур в неделю. Поэтому есть такое понятие — универсальный размер клиники ЭКО. И это тоже про нас. Мы сразу были ориентированы на определенный объем лечебных процедур, у нас большая площадь. Потому что я категорически против, чтобы люди сидели в очередях и толкались в коридоре. У нас всем обеспечен индивидуальный подход, и у нас самые современные технологии.

— Мы всегда любим сравнивать с заграницей…

— При всей нашей любви получать квалифицированную медицинскую помощь на Западе или в Израиле, важно понимать, что Россия очень счастливая страна: у нас доступны и разрешены к применению те технологии, доступ к которым в некоторых странах, например, в Германии, ограничен. Что я имею в виду? Помимо классических процедур ЭКО у нас есть возможность использовать донорский материал. В случае, например, отсутствия яйцеклеток у женщины или сперматозоидов у партнера в ряде европейских стран это является проблемой и приводит к миграции пациентов. В Германии эти пациенты едут в Чехию или в Испанию. У нас разрешена преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов, когда мы можем посмотреть, правильный ли хромосомный набор в каждом конкретном эмбрионе. Это очень важно для пациентов старше 36 лет, потому что в настоящее время показано, что у женщин в 36–39 лет вероятность иметь эмбрион с неправильным хромосомным набором составляет 55%.

— А у женщин моложе?

— У женщин моложе — 25%. А у женщин старше 40 лет неправильный набор будет в 82% случаев. Поэтому нам очень важно отобрать именно тот эмбрион, который даст беременность: если мы переносим неправильный эмбрион, получим неразвивающуюся беременность или ее отсутствие, и пациент будет дольше идти к своей цели. Например, во Франции эта диагностика не проводится — и женщины оттуда готовы ехать к нам.

— А с чем это связано?

— Чаще всего это местные этические или религиозные ограничения. И вопрос финансирования. Во Франции все ЭКО делаются за счет государства, там все посчитали и сказали: это дорого — и мы этого делать не будем.

— Количество ваших пациентов, насколько я понимаю, постоянно растет?

— Нашей клинике 3,5 года, мы находимся в периоде органического роста и выходим на плановые цифры, которые ставили на четвертый год работы. По статистике клиника каждый год до четвертого года работы существенно подрастает. Большинство пациентов приходит к нам по рекомендации родственников, знакомых или друзей. Но проблема в том, что пациенты на самом деле должны приходить к нам в первую очередь от врачей акушеров-гинекологов, которые в какой-то момент должны сказать: «Дальше эту проблему должна решать не я, а специализированный врач». В России низкий уровень направления от врачей акушеров-гинекологов. В стране был сделан ряд регуляторных изменений, в частности, были внедрены клинические рекомендации по лечению женского бесплодия для врачей — акушеров-гинекологов, и там черным по белому написано, что если в течение года беременность не наступает, пациента а) нужно обследовать, б) следует направить на ЭКО. Первичное обследование может сделать акушер-гинеколог на приеме. Если за три месяца не появляется внятный план лечения, надо идти к репродуктологу.

— Какие еще есть плюсы нашей работы с ЭКО перед европейскими клиниками?

— У нас доступны все научные достижения. Доступны донорские программы. Нет ограничений по возрасту вынашивания — то есть мы можем и в 45, и в 47 лет женщине переносить эмбрион. Мы можем проводить преимплантационную генетическую диагностику. У нас разрешен доступ к суррогатному материнству.

— А вы этим занимаетесь?

— Занимаемся. Это редкие истории, менее 5% всего объема работы клиники, но для некоторых пациентов это единственный выход. Кроме того, репродуктивные технологии — это не только ЭКО, 10% от нашего общего потока обращений в месяц — это пациенты, которых интересует сохранение фертильности. Это молодые женщины 35–36 лет, у которых нет партнера, они знают о том, что после 36 лет неминуемо снижается качество яйцеклеток, поэтому приходят и замораживают свои яйцеклетки на будущее. Или, например, сейчас у меня есть пациентка с диагнозом рак молочной железы — ее к нам до лечения отправил онколог, чтобы она могла сохранить свои яйцеклетки. И это направление тоже будет расти.

— Что чаще всего у вас спрашивают женщины — чего они больше всего боятся?

— Есть несколько мифов, связанных с ЭКО. Первый: ЭКО — это повышение опасности развития рака из-за гормональной стимуляции. Приходит женщина и говорит: «Меня направил акушер-гинеколог, сделайте мне ЭКО в естественном цикле, то есть работайте с моей яйцеклеткой». Но ЭКО в естественном цикле — это от безысходности, потому что программа ЭКО имитирует тот биологический отбор, который происходит в организме. То есть, например, мы у женщины получаем 12 яйцеклеток, из них вырастет 5 эмбрионов, и на выходе у нас будут одни роды и двое родов в случае молодой пациентки. То есть чтобы добиться двух родов, надо получить 12 яйцеклеток. Если мы работаем с одной яйцеклеткой, никто не знает, когда этот процесс закончится родами.

Миф о вреде гормональной стимуляции силен: но есть большое количество исследований в Европе, в Скандинавских странах и в США, в рамках которых проводилось ретроспективное наблюдение за женщинами, которые получали эту гормональную терапию, и оценивалась частота гормонозависимых онкологических заболеваний — опухоли молочной железы и эндометрия. И доказано, что частота этих онкологических заболеваний не увеличивалась. А относительно других опухолей — мозга, например, это просто физически невозможно. Опухоли головного мозга гормонально независимы.

В практику методика гормональной стимуляции вошла в начале 80-х годов прошлого века — и это сразу увеличило эффективность ЭКО. И с тех пор ЭКО по классической схеме проводится только со стимуляцией, с 2000-х годов это абсолютно управляемая история. Сегодня даже есть такой термин — patient oriented approach — то есть подход, ориентированный на пациента. Мы должны простимулировать организм максимально безопасно, получить клетки, получить эмбрионы, заморозить их, затем женщина восстанавливается после этого цикла, и в следующем цикле мы можем делать перенос эмбриона, даже ориентируясь на овуляцию этой женщины. То есть не нужны никакие препараты, пациентка входит в беременность на абсолютно своем натуральном фоне.

— То есть бояться гормонов не стоит?

— Сама по себе гормональная стимуляция не может иметь никакого негативного эффекта, теоретически эффект возможен от избыточной концентрации половых гормонов у женщин, то есть эстрогенов. Но надо понимать, что во время беременности уровень этих эстрогенов в десять раз выше, чем мы можем добиться при стимуляции, поэтому беременность — это гораздо более гиперэстрогенное состояние.

— Что еще пугает женщин?

— Второй момент — страх хирургического вмешательства. Как у меня будут брать яйцеклетки иглой?! Есть ли риски? Конечно, мы объясняем, что и как происходит при любой манипуляции, какие риски есть, и наша задача — сделать это все максимально безопасным. Третий страх — боязнь за здоровье будущего ребенка. За 40 лет существования ЭКО в этом вопросе много копий было сломано, но я скажу так: единственное, за что справедливо ругают ЭКО (и сейчас этого стало гораздо меньше), — это многоплодные беременности. Потому что двойня, а на заре метода и тройня — это риск, что дети родятся недоношенными, и это сложно и для родителей, и для детей, и для системы здравоохранения. Поэтому мы сейчас активно пропагандируем перенос только одного эмбриона — и в ряде стран Европы это уже закреплено на законодательном уровне. Наша задача — отобрать лучший эмбрион.

— И это то, что, например, запрещено в каких-то странах?

— В том числе. А наша задача такая: ЭКО должно быть эффективным и безопасным. А дети получаются такими же, как зачатые естественным путем. А у них могут быть проблемы? Могут. То же самое с детьми с ЭКО. Порок сердца может быть и в одном, и в другом случае.

— У меня, наоборот, было обывательское мнение, что ЭКО — это полная проверка всего и исключение таких случаев…

— Я обожаю, когда так говорят. (Улыбается.) Но статистика говорит о другом. Хотя вот что интересно: по статистике у детей после ЭКО немного выше IQ, но это, скорее, связано с тем, в какой семье они родились, потому что это дорогая процедура и, к сожалению, в мире до сих пор нет равного доступа к ней.

— На какой срок должна рассчитывать женщина, обратившись к вам: сколько времени нужно до достижения результата?

— Среднее нахождение пациента в клинике ЭКО — 9 месяцев. Но это в среднем. Потому что мы еще наблюдаем пациента где-то до трех месяцев беременности. То есть обычно мы за полгода добиваемся результата. Молодые женщины до 35 с сохраненным запасом яйцеклеток справляются даже быстрее. Их схема лечения выглядит следующим образом: они приходят, обычно уже имея определенное обследование на руках, один месяц мы их готовим, затем начинается стимуляция, один перенос, второй, третий — и за два-три переноса мы достигаем беременности и наблюдаем. На это уходит полгода.

Более сложные пациенты, чаще старше 40 лет, могут идти к цели дольше, кроме того, в этом случае мы нередко сталкиваемся с тем, что пациент бросает лечение, меняет клиники — и путь к детям может составлять пять-шесть лет. Если за три раза результат не достигнут, нужно обсуждать положение с репродуктологом и что-то менять.

— Замечаете ли, что в целом женщины (особенно в Европе и США) все чаще оттягивают вопрос беременности?

— Конечно. И это статистически подтверждено. На сайте Росстата есть статистика, как изменился средний возраст первых родов. Я же могу сказать, что за 10 лет мы имеем увеличение возраста женщин, обращающихся к ЭКО, в среднем с 32 до 37,5 лет.

— Это много…

— И наша задача — снижать этот возраст. Чем раньше женщина обратится к нам, тем эффективнее будет лечение.

— Селебрити, которые сейчас открыто говорят о том, что они используют суррогатное материнство и ЭКО, — это плюс для вас и для общества? Это увеличивает информированность населения?

— Далеко не все знаменитости признаются в этом вслух. Но те, кто рассказывает об этих методах, безусловно могут служить примером. Помню, как одна американская актриса, родившая двойню в 44 с помощью ЭКО, заявила во всеуслышание: «Я слишком поздно начала планировать беременность, я не имела представления о том, как ограничена фертильность во времени, и чтобы пережить мою радость материнства, мне пришлось воспользоваться донорскими яйцеклетками». Я за честность!

— А не рассказывать, что это я в 50 лет все сама…

— Именно. Потому что обыватель это воспринимает так: если в 50 родила, уж я-то в 40 точно рожу. Это дезинформация — и селебрити должны говорить о том, что наше здоровье не бесконечно. Статьи про well-being зачастую приводят к тому, что пациентки говорят мне: «Елена Сергеевна, мне 42, но вообще весь мой организм работает, как будто мне 34». Я все думаю: откуда они берут это? А потом я пришла в фитнес-клуб и увидела модную электронную машину: прислонись, присядь, и я все тебе расскажу. Но нет, биология работает не так, биология — это вам всегда столько, сколько по паспорту.

— Но усугубить свой возраст можно неправильным образом жизни?

— Конечно! Приседать надо — несмотря на паспорт! Потому что есть негативные факторы прогноза в репродукции — например, избыточный вес. Иногда просто снижение веса на 20 килограммов позволяет вернуть женщине фертильность.

— Какой вес считается избыточным в этом вопросе?

— Мы считаем, что индекс массы тела выше 30 — это проблема.

— А недостаточный вес?

— С проблемой недостаточного веса мы сталкиваемся гораздо реже. Если мы говорим об анорексии и близких к ней состояниях, это действительно чревато отключением менструальной функции — в большинстве случаев необратимо. С такой пациенткой мы тоже можем работать, но здесь есть риск: если мы достигнем беременности, а у нее будет токсикоз, что мы потом получим? То есть это риски для состояния ее здоровья. Но это редкая история — потому что речь должна идти действительно о болезненной худобе.

— То есть разговоры о том, что девушка выглядит, как очень голодная модель, и поэтому не может забеременеть — стереотип?

— Безусловно!

— Как через пять или десять лет изменится уровень осознанности пациентов? К чему вы стремитесь как врач? Чтобы люди приходили к вам как можно раньше?

— Мы прилагаем к этому усилия, и я думаю, что через десять лет ландшафт восприятия изменится. Кроме того, я считаю, что женщины должны больше знать о своем здоровье. И все мои пациентки говорят: об этом надо рассказывать в школе, в институтах проводить какие-то лекции.

— В интернете сейчас такое количество непонятной и противоречивой информации…

— Да, это действительно проблема, и эту тему должны разбирать в школах! Но важно правильно преподносить информацию, не запугивая людей. Нет большего разочарования для меня как для врача, чем когда ко мне приходит успешная, образованная женщина и говорит: «Я десять лет в браке предохранялась, потому что мы пока не все заработали, но я понятия не имела, что есть такая проблема…». К счастью, тема сохранения фертильности сейчас начинает активно развиваться. Второй момент: я надеюсь на формирование большей преемственности между врачами, чтобы практикующий врач, акушер-гинеколог, мог быстро направлять пациентов на лечение. И мы этому всячески способствуем, выступаем на тематических конференциях.

И третий момент: технологии будут меняться. В первые 20 лет репродуктивной технологии совершенствовались медикаментозные препараты, следующие 20 лет были веком эмбриологии. Дальше определенным образом совершенствуются системы культивирования эмбрионов, то, как проводятся сами манипуляции, — и это тоже даст пациенту определенное повышение вероятности достижения результата. Но, конечно, результат прежде всего зависит от того материала, с которым мы работаем, поэтому пациенты должны приходить раньше. Я думаю, что будет очень актуальным вопрос статуса эмбрионов, биологического материала, и даже думаю, что будет наследование биологического материала.

— Что это значит?

— У меня есть пациентка, у нее пятеро детей, из них двойню она родила с нами. У нее остались замороженные яйцеклетки. И она решила оставить яйцеклетки на хранение — они могут пригодиться ее дочери. Ситуация чисто теоретическая — но мало ли? Это называется сохранение биологического материала. И я думаю, что люди будут чаще обращаться в репродуктивные клиники, чтобы хранить в репродуктивном банке свой материал.

— То, чем вы занимаетесь — это же постоянные положительные эмоции, хотя и работа!

— Согласна абсолютно, в моей профессии очень много позитива, эмоций, слез радости. Когда меня хвалят, я понимаю, что это не я, это команда, которая за мной стоит. Но в любом случае моя работа связана с рождением детей, большинство пациентов пишут мне, когда рождаются дети, мы поддерживаем связь. И это большая радость. И мне вообще нравится общаться с людьми, объяснять, поддерживать. И видеть реальный результат — рожденных детей и счастливые улыбки.

— Что нужно делать, чтобы сохранять женскую молодость, чтобы были эти самые счастливые улыбки у вас в кабинете?

— Бороться с лишним весом. Исключить курение — оно катастрофически вредно влияет, у курящих женщин на два года раньше наступает климакс, то есть курение — это супертоксичный фактор. Это касается и электронных сигарет. Также я бы рекомендовала регулярно посещать акушера-гинеколога: многие до сих пор избегают врачей, но определенные заболевания влияют на фертильность. И если у пациентки обнаружено заболевание, которое требует оперативного лечения, сначала надо идти на консультацию к репродуктологу, потому что в результате операции фертильность женщины может снизиться. Она должна быть информирована. Если есть заболевания общего соматического характера, то тоже возможно ведение таких пациентов вместе с репродуктологом.

— К вам чаще приходят успешные, занятые, работающие женщины. А это значит, что в их жизни существует постоянный стресс. Насколько сильно он влияет на женское здоровье?

— Мне нравится, как сформулировали ответ на этот вопрос представители Европейской ассоциации репродуктивной медицины: стресс не может вызывать бесплодие, но само лечение бесплодия ассоциировано со стрессом. То есть я не верю, что тяжелая загрузка на работе препятствует зачатию, и есть большое количество руководителей, у которых по четверо детей, и они еще как-то умудряются руководить. Поэтому я считаю, что это тоже заблуждение современного человека. Человек думает: у меня стресс, поэтому не получается. Нет. Почему не получается, надо разбираться отдельно. А то, что наше лечение вызывает стресс, особенно когда не сразу все получается, надо проговаривать с психологом и отдельно этим заниматься.

— Есть такое понятие — ментальное бесплодие, когда женщина очень много работает, все берет на себя, откладывает беременность. Как с этим справляться?

— С этим я сталкиваюсь все чаще и чаще… Я всегда пациентам говорю: нужно расставить приоритеты. Иногда заходит пациент, и я уже понимаю, будет результат или нет. Бывают ситуации, когда хочет муж, а женщина не хочет — и да, психика может повлиять, и мы не достигнем результата. Бывает, что заходит пациент, и ситуация сложная, но женщина беременеет сразу, потому что настроена. Понятно, что должно все совпасть, но настрой имеет колоссальное значение. Важно четко понимать свою цель. И этот принцип в жизни пригодится в любой сфере.